Viagra 100 mg, 120 mg, 130 mg en France

Fiche Signalétique Spécialité

Dénomination commune internationale : Sildénafil (sous forme de citrate)

Classe pharmacothérapeutique : Urologiques, médicaments de la dysfonction érectile (Inhibiteur sélectif de la PDE5)

Code ATC : G04BE03

Forme galénique : Comprimés pelliculés sécables ou non sécables

Dosages thérapeutiques répertoriés : 100 mg, 120 mg, 130 mg

Boîte officielle Viagra (Sildenafil Citrate) — Qualité certifiée officine française

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Introduction clinique et indications thérapeutiques

Le citrate de sildénafil représente la molécule princeps de la classe des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE5). Développé initialement pour son potentiel hémodynamique coronarien, le sildénafil a révolutionné la prise en charge de la dysfonction érectile (DE) à la suite de la mise en évidence de ses propriétés vasodilatatrices électives au niveau des territoires vasculaires pelviens et génitaux.

Sur le plan nosologique, l’indication validée par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) et l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) concerne le traitement symptomatique des troubles de l’érection chez l’homme adulte. Cette entité pathologique est définie par l’incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou à maintenir une turgescence pénienne suffisante pour accomplir un rapport sexuel satisfaisant.

L’origine étiologique de la dysfonction érectile traitée par le sildénafil peut être d’ordre vasculaire (athérosclérose, artériopathie périphérique), neurogène (lésions médullaires, suites de prostatectomie radicale non conservatrice des bandelettes nerveuses), endocrinienne (diabète sucré de type 1 et 2) ou psychogène. Quelle que soit la composante étiopathogénique sous-jacente, l’efficacité clinique du sildénafil est subordonnée au maintien de l’intégrité de la vascularisation sinusoïdale et nécessite impérativement une stimulation sexuelle physiologique concomitante.

Mécanisme d’action et pharmacodynamie

Le mécanisme physiologique responsable de l’érection masculine implique la libération locale de monoxyde d’azote (NO) dans les corps caverneux lors de la stimulation sexuelle nerveuse. Le monoxyde d’azote active consécutivement l’enzyme guanylate cyclase soluble, ce qui entraîne une augmentation des taux intracellulaires de guanosine monophosphate cyclique (GMPc).

Le GMPc est physiologiquement dégradé par une enzyme catalytique prédominante au sein des tissus caverneux : la phosphodiestérase de type 5 spécifique du GMPc (PDE5). Le citrate de sildénafil agit comme un inhibiteur compétitif puissant et hautement sélectif de la PDE5. En bloquant la dégradation enzymatique du GMPc, le sildénafil amplifie l’action physiologique du monoxyde d’azote endogène libéré localement.

L’accumulation intracellulaire de GMPc prolonge la relaxation des fibres musculaires lisses des parois artériolaires hélicines et des espaces sinusoïdaux caverneux. Cette relaxation vasculaire permet un afflux sanguin massif dans les aréoles caverneuses, provoquant la compression passive des plexus veineux sous-albuginaux contre la tunique albuginée indistensible (mécanisme veino-occlusif). La fuite veineuse se trouve ainsi neutralisée, consolidant et pérennisant l’érection.

La sélectivité du sildénafil envers la PDE5 est approximativement 10 fois supérieure à celle exercée sur la PDE6 (impliquée dans la phototransduction au niveau des photorécepteurs rétiniens), ce qui explique les anomalies transitoires de la discrimination chromatique observées à doses élevées. Sa sélectivité est 80 fois supérieure à celle observée pour la PDE1, et plus de 700 fois supérieure à celle des isoformes PDE2, PDE3, PDE4 et PDE7 à PDE11, limitant ainsi le retentissement direct sur la contractilité myocardique.

Pharmacocinétique clinique et métabolisme

Le profil pharmacocinétique du sildénafil citrate a été rigoureusement caractérisé chez le sujet sain et les cohortes de patients présentant des comorbidités cardiovasculaires ou métaboliques :

• Absorption : Le sildénafil présente une résorption digestive rapide après prise orale. Sa biodisponibilité systémique absolue oscille autour de 41 % (extrêmes de 25 à 63 %) en raison d’un effet de premier passage hépatique significatif. L’administration au cours d’un repas riche en matières grasses diminue le pic de concentration sérique (Cmax) de 29 % et prolonge le temps d’obtention de ce pic (Tmax) d’environ 60 minutes.
• Distribution : Le volume moyen de distribution tissulaire à l’état d’équilibre ($V_d$) est d’environ 105 litres, traduisant une large diffusion extravasculaire. La liaison du sildénafil et de son métabolite principal aux protéines plasmatiques (principalement l’albumine et l’alpha-1-glycoprotéine acide) atteint 96 %, indépendamment des concentrations médicamenteuses totales. Moins de 0,0002 % de la dose administrée est excrétée dans le sperme 90 minutes post-ingestion.
• Biotransformation : La clairance métabolique s’effectue principalement au niveau hépatique via les isoenzymes du cytochrome P450, de façon prépondérante par l’isoforme CYP3A4 (voie majeure) et de façon accessoire par le CYP2C9 (voie mineure). Le principal métabolite circulant est issu d’une N-déméthylation (UK-103,320). Ce dérivé conserve un profil de sélectivité phosphodiestérasique voisin du composé parent, possédant in vitro une activité équivalente à environ 50 % de celle de la molécule mère, et représente approximativement 40 % de l’activité pharmacodynamique totale.
• Élimination : La clairance corporelle totale du sildénafil s’élève à 41 L/h avec une demi-vie d’élimination terminale ($t_{1/2}$) de 3 à 5 heures. Après administration orale ou intraveineuse, le sildénafil est éliminé sous forme de métabolites principalement par voie fécale (approximativement 80 % de la dose orale) et dans une moindre proportion par voie urinaire (environ 13 % de la dose).

Posologie, modes d’administration et adaptations thérapeutiques

Le sildénafil citrate s’administre exclusivement par voie orale, accompagné d’un verre d’eau. La planification de la prise doit s’effectuer approximativement 60 minutes avant l’activité sexuelle anticipée. L’action thérapeutique optimale peut se manifester dès 30 minutes après l’ingestion chez certains répondeurs rapides et persister jusqu’à 4 à 6 heures.

Dans la pratique clinique, la prise en charge médicale repose sur une titration individualisée tenant compte de l’efficacité pharmacologique observée et de la tolérance hémodynamique individuelle :

• Palier 100 mg : Correspond à la posologie maximale conventionnelle standard définie dans les recommandations officielles internationales. Elle est indiquée chez les patients non répondeurs aux paliers inférieurs (25 mg et 50 mg), ne présentant pas de profil de fragilité cardiovasculaire ni d’altération organique majeure de l’excrétion.
• Paliers renforcés (120 mg et 130 mg) : Ces déclinaisons posologiques spécifiques sont réservées à des situations cliniques complexes ou à des profils métaboliques particuliers présentant une résistance documentée aux doses conventionnelles (par exemple chez certains patients diabétiques de longue date présentant une neuropathie autonome sévère ou après chirurgie pelvienne lourde). Toute escalade vers ces dosages nécessite une évaluation cardiovasculaire rigoureuse préalable et une surveillance étroite de la tolérance clinique.

Populations particulières et ajustements thérapeutiques :

• Sujets âgés (≥ 65 ans) : La clairance du sildénafil étant réduite chez les patients gériatriques, conduisant à des concentrations plasmatiques libres augmentées d’environ 40 % par rapport aux adultes jeunes, une dose initiale réduite doit être envisagée.
• Insuffisance rénale : Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une atteinte rénale légère à modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 80 ml/min). En revanche, chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance < 30 ml/min), la diminution de la clairance corporelle impose une adaptation posologique prudente.
• Insuffisance hépatique : L’élimination du sildénafil étant majoritairement dépendante du métabolisme hépatique microsomial, les patients présentant une insuffisance hépatocellulaire (Child-Pugh A ou B) présentent des surfaces sous la courbe (ASC) augmentées de 84 %. La prescription doit faire l’objet d’une titration médicale graduelle.

Contre-indications, mises en garde et précautions d’emploi

Mises en garde et précautions d’emploi :

Une évaluation cardiovasculaire complète préalable est indispensable avant d’instaurer un traitement par sildénafil. L’activité sexuelle comporte un risque cardiaque intrinsèque chez les patients présentant des pathologies vasculaires préexistantes. Le sildénafil possède des propriétés vasodilatatrices systémiques légères et transitoires se traduisant par des baisses moyennes de la pression artérielle en décubitus de 8,4 mmHg pour la pression systolique et de 5,5 mmHg pour la pression diastolique chez les sujets sains.

Des précautions rigoureuses sont requises chez les patients présentant des malformations anatomiques du pénis (angulation, sclérose des corps caverneux, maladie de Lapeyronie) ou des affections prédisposant au priapisme (drépanocytose, myélome multiple, leucémie aiguë ou chronique). En cas d’érection se prolongeant au-delà de 4 heures, le patient doit immédiatement être pris en charge dans un service d’urgences urologiques.

Interactions médicamenteuses majeures et contre-indiquées

Les interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques avec le sildénafil citrate résultent de son métabolisme par le système microsomial hépatique et de ses effets directs sur le tonus vasculaire :

Effets indésirables et conduite clinique à tenir

Le profil de tolérance du sildénafil a été colligé sur des dizaines de milliers de patients dans le cadre d’essais contrôlés versus placebo et confirmé par des décennies de pharmacovigilance post-AMM. La majorité des effets secondaires observés sont d’intensité légère à modérée et corrélés au mécanisme vasodilatateur de la molécule :

• Effets très fréquents (≥ 10 % des patients) : Céphalées (résultant de la vasodilatation des artères méningées et cérébrales).
• Effets fréquents (≥ 1 % à < 10 %) : Sensations vertigineuses, rougeurs faciales et bouffées congestives (« flush » vasomoteur), congestion nasale, troubles digestifs dyspeptiques, nausées, et altérations visuelles transitoires (dyschromatopsie à type de cyanopsie ou vision teintée de bleu, photophobie, vision trouble).
• Effets peu fréquents (≥ 0,1 % à < 1 %) : Tachycardie, palpitations cardiaques, hypotension artérielle ou poussée hypertensive, épistaxis, reflux gastro-œsophagien, myalgies et douleurs des extrémités, sécheresse buccale.
• Effets rares (< 0,01 %) et signalements post-commercialisation : Événements cardiovasculaires graves (infarctus du myocarde, arythmies ventriculaires, mort subite d’origine cardiaque), épisodes ischémiques cérébraux transitoires, surdité de perception ou baisse auditive brutale neurosensorielle, éruption cutanée exfoliative, priapisme et érection prolongée douloureuse.

Comparaison pharmacologique avec les molécules alternatives

Le choix thérapeutique au sein de la classe des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 dépend du profil pharmacocinétique recherché, de la flexibilité temporelle souhaitée et de la tolérance spécifique :

Foire aux questions cliniques